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ご本人様 航空券情報

ご希望の航空会社
※ピーチ・ジェットスターなどLCCは対象外です。
ANA/JAL マイレージをお持ちの⽅は番号をお知らせください。
ANAマイレージ
JALマイレージ

往路便

日付
区間
出発地 発
目的地 着
希望出発時刻

復路便

日付
区間
出発地 発
目的地 着
希望出発時刻

同行者様 航空券情報

お名前
フリガナ
年齢 歳

※搭乗時の年齢を入力してください。
性別

往路便

日付
区間
出発地 発
目的地 着
希望出発時刻

復路便

日付
区間
出発地 発
目的地 着
希望出発時刻

ご宿泊先

※弊社には試験会場の情報が入らないため各自にてお調べ下さい。
※ホテルの希望がない場合は、未入力でかまいません。
ご希望の最寄り駅 駅
ご希望のホテル名
第一希望
第二希望
お部屋
シングル　 室
ツイン　 室
宿泊人数 合計　 人
朝食
ご宿泊期間 ～
宿泊日数 合計　 泊
禁煙ルームに空室がなかった場合につきまして下記よりお選びください。

下記、該当するものがありましたらお選び下さい。(ご希望に添えない場合もございます。)

受け渡し方法

受け渡し場所

学校にて受渡し希望の方

学校名
受け渡し日時

郵送希望の方

お申し込みのご住所と異なる場合のみご⼊⼒ください。
ご住所 〒 -

お支払い

お支払い方法

※予備校でのお支払いは現金のみとなります。
※札幌北高校の方は、学校でのお支払いは行っておりません。
※「クレジット」を選択される場合、必ず下記をご確認下さい。
クレジットでのお支払いは合計金額より3%のカード手数料を頂戴しております。（「クレジット」を選択されたお客様のみ）

その他